FICHE DE PRESCRIPTION TUS 2026

Service opéré par Cap Solidaire avec le soutien de Sud-Gironde Mobilités et de la MSA

Dates & Prescripteur

Bénéficiaire

Situation

Documents & Signature

📅 1. Dates

Date de la prescription *

Indiquer la durée de prise en charge *

🏢 2. Prescripteur

Nom de la structure prescriptrice *

Référent *

Numéro de téléphone *

E-mail *

👤 3. Bénéficiaire

Genre *

M. Mme

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Téléphone portable de préférence *

Libellé complet (adresse) *

Complément d'adresse

Ville *

Code Postal *

E-mail

Précisions utiles sur l'adresse ou la prise de contact

⚕️ 4. Situation de vulnérabilité

Type de vulnérabilité *

Physique Psychologique Socio-économique

Mobilité réduite (PMR) *

Non Oui — peut se lever du fauteuil Oui — ne peut se lever du fauteuil

Motifs et objet de la prescription *

Allocations *

RSA AAH ARE ASS APA Aucune

RQTH *

Oui Non

En emploi *

Oui Non

Nature de l'emploi

En formation *

Oui Non

Affection Longue Durée (ALD) *

Oui Non

Enfant(s) à charge *

Oui Non

Retraité *

Oui Non

Affilié MSA *

Oui Non

GIR *

🚗 5. Mobilité et besoins

Détenteur du permis de conduire *

Oui Non

Détenteur d'un véhicule *

Oui Non

Moyen(s) de locomotion *

Besoins de déplacement *

Santé Démarche insertion sociale et pro Alimentation Emploi Administratif — Accès aux droits Vie sociale et familiale

📎 6. Documents (avis fiscal obligatoire)

Ces documents seront stockés de manière sécurisée. Formats acceptés : PDF, JPG, PNG.

Avis fiscal *

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Autorisation légale

📝

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✍️ 7. Signature du prescripteur

Signez dans la zone ci-dessous (écran tactile ou souris).

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